Se o seu pedido de seguro médico for rejeitado, pode ser opressor e frustrante, mas é importante saber que você tem opções. Uma negação não significa necessariamente o término do caminho para cobertura. Quer o problema resida num erro técnico, documentação insuficiente ou num mal-entendido da sua política, existem passos que pode tomar para recorrer da decisão e potencialmente revertê-la. Compreender por que o pedido foi rejeitado e saber porquê velejar no processo de recurso são fundamentais para prometer que você receba a cobertura necessária.
Negações são comuns
As negações de pedidos de seguro saúde são mais comuns do que muitas pessoas imaginam. De combinação com um relatório da Kaiser Family Foundation (KFF), em 2020, muro de 18% das reivindicações na rede foram negadas nos planos de mercado HealthCare.gov. Porém, essa taxa pode variar significativamente dependendo da seguradora e do tipo de projecto. As razões para a negação podem variar desde erros de codificação até informações faltantes ou determinações de que o tratamento não era clinicamente necessário.
Os apelos são raros, mas você tem boas chances de sucesso
Quando se trata de anular reivindicações negadas, a taxa de sucesso depende de uma série de fatores, incluindo o motivo da negação e a profundidade do recurso. De combinação com o mesmo relatório da KFF, somente muro de 0,2% das reivindicações negadas foram apeladas pelos consumidores, mas 40% dessas apelações foram bem-sucedidasresultando no pagamento do sinistro.
Reivindicações do Medicare
Para as pessoas que usam o Medicare, a situação pode ser um pouco dissemelhante. As reivindicações do Medicare são negadas com menos frequência, mas ainda ocorrem negações. O Medicare oferece vários níveis de recurso e os beneficiários geralmente têm mais sucesso na anulação de reivindicações negadas. O Government Accountability Office (GAO) dos EUA informou que, de 2014 a 2019, os beneficiários do Medicare recorreram com sucesso de muro de 50% dos pedidos negados que chegaram ao terceiro nível do processo de recurso.
No universal, tanto os seguros privados porquê o Medicare oferecem vias para contrariar as recusas, mas os processos e as taxas de sucesso podem divergir com base na seguradora e na natureza da cobertura.
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Três etapas a serem seguidas quando sua solicitação de seguro médico for negada
Lanço 1: revise sua epístola de negação
Sim, a epístola de negação pode ser longa e confusa, mas você deve lê-la com atenção. Ele lhe dirá exatamente por que a cobertura foi negada. E você precisa saber disso para dar o próximo passo.
Pode ser um erro administrativo. Ou talvez você precise enviar mais informações. No entanto, a epístola também pode deixar simples que você precisará apresentar um recurso para justificar que o projecto de tratamento do seu médico é, de indumentária, clinicamente necessário.
Lanço 2: consulte sua política
É altamente provável que a seguradora tenha entendido incorrecto a situação. As seguradoras cometem erros e você desejará confrontar sua cobertura com o que diz a epístola de negação.
Lanço 3: ligue para a risca de atendimento ao cliente da seguradora
Não importa o que você descobriu até agora, pode ser útil vincular para o serviço de atendimento ao cliente da sua seguradora. Fazer perguntas. Explique sua situação. E você poderá resolver a situação rapidamente.
Lanço 4: redigir um recurso
Se você não conseguiu derrubar a negação, continue tentando. Nunca aceite “não” porquê resposta final.
Poucas pessoas perdem tempo para recorrer, mas você tem boas chances de obter pelo menos aprovação parcial ou aprovação para um serviço semelhante.
Para recorrer, você vai querer fazer algumas pesquisas. Revise sua epístola de negação novamente, ela deve descrever porquê recorrer. Caso contrário, consulte o site da sua seguradora.
Se lhe foi rejeitado por motivos de premência médica, você deverá apresentar um argumento suasório sobre por que precisa do tratamento. É uma boa teoria envolver o seu médico. O ideal é que eles escrevam um argumento explicando por que você precisa do tratamento. Quanto mais informações eles puderem fornecer, incluindo resultados de testes, melhor.
Você também pode querer confrontar por que seu pedido foi rejeitado e compreender os critérios de tomada de decisão da seguradora com os padrões nacionais de atendimento para sua exigência. Para saber mais sobre esses padrões, você pode fazer uma pesquisa na web por um tanto porquê “diretrizes para o tratamento de (sua exigência).
Lanço 5: envie seu apelo
O ideal é que você possa enviar seu recurso online. No entanto, algumas seguradoras exigem que os recursos sejam enviados por correio. Se for esse o caso, você pode enviá-lo por correio certificado para poder rastrear a entrega.
Lanço 6: escalar
Não se desespere se seu recurso for rejeitado. Seu próximo passo será solicitar uma revisão externa na qual um terceiro avaliará o caso.
Lanço 7: Obtenha ajuda
Existem especialistas no processo de sinistros que podem ajudar. Você pode querer entrar em contato com uma organização porquê a Instalação patrono do paciente para ver se eles podem fornecer alguma orientação sobre o seu caso.
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